社会福祉士レポート実例(死生論-設題1)
社会福祉士のレポート作成にお悩みの方へ
実際のレポート作成例をここに提示します。
死生論は、尊厳死など、死についての倫理や価値観を考える学問です。最近では、終活(生前に自らの死後の希望や指針を決めたり、そのための手続きを済ませておくこと)なんていう言葉が出てきたりして関心の高まりを示しています。
死生論は、社会福祉士国家資格のために必要な科目ではありません。大学の一般教養科目ですが、履修することで社会福祉現場に応用できる部分は多々あるといえます。
学習のポイント(学習ガイドより)
死の受容、看取る側の死生観を踏まえ、末期患者の精神的問題の対処や家族のケアなどを統合的にどのようにすべきか考えること。
科目概要(学習ガイドより)
今日、日本では脳死による臓器移植を巡り、社会的な関心が高まっている。本科目では、一般的な死生学の思想や実践を学習した上で、死、苦、老の問題や生命倫理(bioethics)における倫理的ジレンマ(ethical dilemma)、意思決定(decision-making)、生命工学(biotechnology)などの諸側面について考察する。前例のない問題について取り上げ、新しい科学技術や知識等について人類社会における意義も併せて考える。また、死の背後にある宗教観、倫理観について、諸外国との比較をも行う。
設題1
「末期ケアの理念や現状を踏まえ、我が国の末期医療がどうあるべきか述べなさい。」
現代における我が国の医療は、1人の患者に対して多数の専門家が関わっているにもかかわらず、それぞれの専門家は自らの専門領域に関する知識で患者を部分として捉える傾向がある。その結果、精神的側面からの統合的なケアが欠落することになる。このことは精神的な支援体制を必要とする末期患者にとっては大きな問題となる。この問題を解決するためにホスピスが作られた訳だが、課題は残されている。
例えば我が国では、末期患者に対して病名を告知することが少ない、あるいはできないという問題が障害となり、ホスピスに転院できない患者が多いという批判がある。
そこで本設題では、まず末期患者の死の受容と、それを看取る家族の死生観を踏まえたうえで、我が国の末期医療が、末期患者や家族の問題に対してどうあるべきかを考察する。
1.死の受容
終末期医療とは、末期患者など、死と向き合う人に対する看護や医療のことをいう。治癒が見込めなくなった患者に対して、治療中心ではなく、身体的・精神的・社会的・霊的な苦痛の緩和と全人的ケア、QOLを重視した援助を、その目標としている。
終末期医療において、末期患者は自らの病を告知されると、死の恐怖に直面することになる。キューブラー・ロスは、その時の心理過程を次の5段階に分類している。
⑴否認:これは何かの間違いだと否定する。
⑵怒り:なぜ自分だけがこんな目に合うのだと怒り、攻撃的になる。
⑶取り引き:病気が治るならなんでもするなど、延命を願う。
⑷抑うつ:間もなく自分は全てを失うという気持ちから抑うつが生じる。
⑸受容:前の4段階を経て受容に至る。自身の内面に目を向けるようになり、家族に感謝の気持ちを述べたりする。
上記のように末期患者の全てがキューブラー・ロスの、5段階説の順序通りに段階を経るとは限らないが、実際には、否認・怒り・取り引きなどを前後し、繰り返したりしながら、最終的に受容にたどり着くとことが多い。
2.看取る側の死生観
末期患者を看取る家族が死生観を形成する過程には、次の3段階を考えることができる。
⑴家族がまもなく死ぬという現実に直面し、自分もやがては死ぬという認識を新たにする。
⑵自分の死に方がどうあるべきかの考察をする。
⑶生きていることの大切さを実感し、無駄に生きること・死ぬことの愚かさを知る。
死生観は、時代的・社会的・文化的・宗教的な背景によって大きく異なってくる。例えば、人間は死後、灰になり土に還るという考えを持つ人と、死後、あの世で家族と再会できるという宗教的な思想を持つ人では、死生観に大きな違いがあるなどがあげられる。
3.ホスピスの末期医療
以上、末期患者が死の受容をする過程と、末期患者を看取る家族の死生観を述べた。しかし現在、我が国の一般医療機関が、この人達に適切な末期医療としての支援を提供できる体制を整えているとは言い難い。そこで、末期患者とその家族に対する支援を専門とするホスピスを取り上げる。
ホスピスとは、治癒が困難な人や終末期にある人の苦痛を緩和し、最後まで充実した「生」を送れるように支援する施設のことてある。
我が国のホスピスは、末期患者の精神的問題や、家族のケアにおいて様々な取り組みをしてはいるが、十全とはいえない。次に、ホスピスがどのような末期医療を提供すべきかを提唱する。
4.我が国の末期医療がどうあるべきか
末期患者は、主に身体的・精神的・社会的・宗教的な苦痛を抱えているので、ホスピスでは医療職だけでなく、臨床心理士・ソーシャルワーカー・音楽療法士・宗教家・ボランティアなどがチームを組んで、末期患者のケアにあたるのが良い。在宅での死を望む患者に対しては、訪問看護・医療を実施し、施設に近い医療のサービスが受けられるようにする。
これらケアの実施においてはインフォームドコンセントの理念によって行われるものとする。例えば、末期ガン患者で在宅ホスピスを希望する患者がいたとする。在宅では、医療器具の不備などから、施設と同等のレベルで身体的苦痛を除去できないことがあるので、ケアにおけるメリットとデメリットが患者とその家族へ明確に説明されるなどである。
家族に対しては、末期患者のケアにおける指導や説明がされたり、患者と死別した後における家族の様々な精神的な苦痛、社会的な問題について、それぞれの専門職が連携を取って対応する。そしてこれらのケアを実現するに当たっては、医師のパターナリズムを可能な限り排除するものとする。
末期患者や家族に対して、以上のような対応ができるホスピス施設は、我が国でも存在していると思われるが、その数は少ないというのが現状である。
5.現状のホスピスにおける問題点(結論)
我が国のホスピスの問題点は、施設数が少ないことと、受け入れる末期患者は、主にガン患者であることの2つがある。ホスピスはその重要性が認識されつつあり、増加する傾向にはあるが、それ以上にガン患者は急増しているのが現状である。さらにガン以外の末期患者も合わせると施設数は到底足りない状況である。また、ホスピスの数を増やせばそれで問題解決ではなく、質の問題もある。
したがって結論としては、末期患者を受け入れるホスピスの数を増やし、その質も向上させるということになる。そのためには、そもそも我が国に特徴的な、告知やインフォームドコンセントの恣意的な実施の在り方をも含めて、一般の医療機関においてもホスピスの機能を発揮できるようなシステムを作ることも1つの案として提案する。
参考文献
平山正実『死生学とはなにか』日本評論社 1991年
中島恒雄『社会福祉要説』ミネルヴァ書房 2001年
■■レポートの内容は、設題や指定教科書に引きずられやすい■■
死生論では、設題の「末期医療がどうあるべきか述べなさい」という部分につられて、やや反対議論を無視した理想論的な記述になってしまいました。
また、科目の特徴が生命倫理を扱うものであることと、指定教科書の記述内容にも大きく影響を受けています。
これが指定教科書です。
これを読んで印象的だったのは、献体の話ですね。
献体というのは、死後自らの遺体を医学生の研修用などとして提供するボランティアのことですが、これが日本にとっては非常に多くの倫理的問題をそなえています。
例えば、日本人の宗教観として「死後、五体満足でないと三途の川を渡れない」と考えているケースがあり、いざ献体の間際になって遺族が猛反対するケースがあるという話が掲載されています。
倫理的問題というのは、合理的に考えることが難しいからこそ出てきている問題な訳です。
脳死したご遺体にまだ体温がある姿を見て「まだ生きているのでは?」と思う遺族の気持ちが、合理的に片づけられるものではないのも同様です。
生命倫理に関してはズバリと言い切ることは難しいです。
この本を読んでみて感じたのは、教科書の内容と設題に影響を受けてしまうのがレポートだということです。
でも、これはある意味自然なことです。
その場合、反対意見も同時にレポート内に記述することで、偏りのない論理展開にもっていくことができるということを頭の片隅に入れておくといいかもしれません。
つまり、レポートの中で、ディスカッションする訳ですね。
他のことでもそうですが、何かの主張をしたときには、必ずそれに反対する意見というものがあるものです。
そうした第三者の意見を真摯にとらえ、批判に耐えられる主張をすることがレポートでは評価されます。
大学の教員は、そういうのを好みます。
ちなみに、ディスカッションについてですが、文章構成上でいうと、次の型があります。
これをB型の構成と呼びます。
概要・序論・本論・論議
文章が上記のような構成になっています。
これは、私が学生だった当時、熟読していた、木下是雄『レポートの組み立て方』という書籍に書いてあったことです。
この本の中では、レポートの標準的な構成として、次の2つが紹介されています。
まずは、
A型の構成
序論・本論・結論型
これです。
今でも、もっとも多様される文章の型です。
ところが偏りのない文章を書くには、論議が必要とされているのは先に申し上げた通りです。
それがB型の構成という訳です。
B型の構成とは
概要・序論・本論・論議
この「論議」というのがディスカッションになります。
B型のスタイルで書くためには、書き手が自身の主張の反対意見に対して熟知している必要があります。
A型に比べて、書くことを、より凝縮しないと文字数制限に引っかかることがあります。
用語説明のパートがあるレポートでは、論議に十分な字数を割けないのが難点です。
実際、今回のレポートは、当初B型の構成で書こうと意図していましたが、やはり十分な論議をするには字数が足りず、結局はA型となりました。
下書きの段階では、次の項目を用意してはいました。
6.予想される反対意見
上記の主張に対しては、次の反論が予想される。
1つは、告知に関する例外である。我が国では欧米のように、患者側が告知されることに慣れておらず、告知されることで精神的に堪えられない患者もいる。その場合、家族の中のキーパーソンと医療スタッフの判断で、告知しないケースも在り得る。ただしこの場合、本人の末期医療を選択する権利は侵害されることとなる。また、そもそも認知機能の低下により、そもそも告知内容が理解できないケースもある。
2つは、インフォームドコンセントの難しさである。患者側にインフォームドコンセントを求める意識がない上に、医師の方にパターナリズムがあるかぎり、インフォームドコンセントは実現できないという問題である。
上記の文くらいなら何とか要約することで入れられますが、論議と呼ぶには中途半端な量かと思い、告知とインフォームドコンセントのことについては、結論部分で一言触れるだけにしています。
当時、母校のレポートは、3200文字以内でまとめるように指示されていたのですが、大学によっては2000文字くらいでまとめるようになっていることもあるでしょう。その場合は、やはり字数がオーバー気味になり、議論する余地がないということが起きます。
なので、無理に議論をしようとはせず、まずは設題基準をクリアすることを優先してください。
大学の教員は、論議を高く評価してくれますが、かといって設題や学習ポイントをクリアしていなければ評価を下げざるを得ません。
このことは覚えておいてください。
今回のレポートの評価票です。
コメントが読みづらいですね。
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